med_in_art (med_in_art) wrote,
med_in_art
med_in_art

Categories:

История одного исцеления: неврологический статус пациента с фрески Мазаччо

В капелле Бранкаччи во Флоренции есть фреска, на которой изображен Святой Петр, исцеляющий больного своей тенью.

Молодой человек сидит на полу в неудобной позе, фактически согнутый пополам, в ожидании чуда. Эта фреска входит в цикл деяний апостола Петра, созданных двумя художниками, Мазаччо и Мазолино, для оформления капеллы, но данная фреска принадлежит кисти только Мазаччо. Ее сюжет соответствуют одному из «Деяний апостолов». Апостол Пётр, один из двенадцати ближайших учеников Иисуса Христа, считающийся первым папой римским, проповедовал слово Божие, воскрешал мёртвых и исцелял больных. Люди настолько почитали Петра, что выносили больных прямо на улицы, чтобы, когда он будет идти мимо, хотя бы его тень попала на несчастных. В капелле Бранкаччи есть и другая фреска, кисти уже Мазолино, изображающая, как в Иоппии апостол Пётр воскресил умершую девицу Тавифу.

В «Деяниях», естественно, нет подробного описания болезни, от которой смогла исцелить тень Петра, есть только условное название недуга «Исцеление хромого и проповедь народу (Деян. 3:1-26). К великолепию шедевра Мазаччо стоит добавить и то, с какой точностью он воссоздал возможную причину хромоты в собственной интерпретации деяния. Раннее утро, ясное небо, Святой Петр, первый понтифик, в составе группы людей движется к зрителю. Апостол, поглощенный мыслями, смотрит в даль и как будто не замечает происходящего вокруг, только его тень «трогает» калеку. Что за люди в составе процессии? По мнению Вазари, человек в красной мантии – Мазолино. А вот мнения других исследователей сильно расходятся: одни считают, что бородатый мужчина, сложивший руки в молитве справа от Петра, скорее всего и есть сам Бранкаччи, именем которого названа часовня. Именно он в 1367 года отдал приказ о возведении фамильной капеллы в строящейся с 1268 года церкви Кармине (а его потомок, Феличе Бранкаччи, главный соперник Козимо Медичи Старшего, дал заказ Мазолино и Мазаччо на роспись капеллы в приблизительно 1422 году). Человек в красном головном уборе, вероятно, Мазолино, учитель и друг Мазаччо, а человек с маленькой круглой синей шапочкой и с седой бородой, скорее всего, сам Донателло, мастерство которого считалось в те времена совершенным.

Собственно, не столь важно, кого изображал Мазаччо, а сам факт, что люди в этом шествии были значимыми и несли за собой исцеление не только физическое, но и душевное: искусство лечит, оно дает надежду на исцеление тела и духа.

Чем же болен юноша-калека, изображенный на фреске? На нем желтый головной убор странной формы, его тело обернуто в выцветший синий халат, мягко драпирующий низ спины и бедра. Его ноги согнуты в неестественной позе и как сухие палки распластаны по земле. Его основной опорой являются локти, которые держат всю «живую часть»юноши, но кисти его неестественно вывернуты.

Если присмотреться внимательнее, то юноша весь в нетерпении, он морщит лоб, он всем своим телом вытягивается вперед, чтобы привлечь внимание процессии, и даже мышцы лица, по-видимому, единственные слаженно работающие в его организме, создают движение вперед к исцелению: его нижняя челюсть как будто нарочно выдвинута вперед, его губы сведены в жалобной гримасе, и он вот вот начнет просить. И все же он молчит, держит голову прямо, глаза его открыты, он замер в немом ожидании. Еще чуть-чуть и он будет исцелен, сможет стоять, ходить, прыгать и присоединится к процессии.

Период творчества Мазаччо (итал. Masaccio, настоящее имя Томмазо ди Гвиди; 1401-1428), знаменитого итальянского живописца флорентийской школы, реформатора живописи эпохи Кватроченто, пришёлся на то время, когда в Италии начал зарождаться гуманизм, возвращавший культуру античного искусства.

Эту фреску очень любили современники, возможно, за тот эмоциональный отклик и те внутренние процессы, которые она запускала: сила вера, способная творить чудеса, и надежда на лучшее даже при самом плохом раскладе. Мазаччо удалось изобразить момент наивысшей кульминации: больной в надежде ждет исцеления, но еще не выздоровел. И для этой идеи он использовал различные средства: мягкий свет исходит откуда-то справа, заполняет сцену и падает на святого Петра так, чтобы его тени с лихвой хватило для покрытия всего несчастного.

Но давайте вспомним, что это было за время. Учение о перспективе только начало распространяться, и живопись еще была плоской. Как известно, существуют два вида перспективы, линейная и воздушная, позволяющие передать объемную реальность на горизонтальный лист бумаги так, чтобы изображение не потеряло присущее пейзажу ощущение пространства. Мазаччо стал первым, кто начал рисовать тени. Он обнаружил, что глаз человека различает форму не по линии края фигуры, а по контрасту света и теней. На фреске он воплотил и концепции воздушной перспективы: чем дальше предмет, тем менее понятны детали, и закон линейной перспективы Брунеллески: улица и здания постепенно уменьшаются в размерах, как будто они отступают от нас вдаль.
Более того, он анатомически правильно изобразил людей и наделил каждого строго индивидуальными особенностями.

Считается, что его великие последователи, Леонардо, Микеланджело, Рафаэль, Фра Анджелико и многие другие, учились по его картинам.


Итак, у нас есть один из первых правильно изображенных людей, вернее, первый пациент, изучая характеристики которого можно предположить диагноз: Мазаччо детализировал даже морщины молодого человека, изгибы конечностей, мышечные рельефы и костные структуры.

Если присмотреться к левой ноге, которая «спрятана» от нас, то можно увидеть игру теней: глубокий коричневый цвет подчеркивает худобу бедра и передает остроту колена, вывихнутого в неестественной позе почти перпендикулярно бедру. Ногу дальше мы не видим, возможно, она ампутирована или же еще более неестественно скручена, как и правая.
Чтобы сделать молодого человека заметным, Мазаччо должен был вывести его на передний план, но при этом его фигура не должна была затмить фигуру самого Петра. Художественное решение представляет собой математическое новшество – использование пропорции для сравнения объемов. Мазаччо намеренно уменьшает объем тела молодого человека, противопоставляя его другим участникам сцены. Более того, молодой человек изображен под таким углом, который позволяет реально увидеть все четыре его конечности.

Профессор Карлос Хьюго Эспинель (Carlos Hugo Espinel), терапевт, нефролог и кардиолог, директор и основатель Центра артериального давления (Blood Pressure Center), основоположник направления «ArtMedicine», объединяющего медицину и гуманитарные науки (ArtMedicine преподается в том числе знаменитом университете Джона Хопкинса, который закончил сам доктор Хаус), исследовал калеку Мазаччо и попытался поставить диагноз.

Его исследование начинается с аксиомы, которая ясна всем врачам: чевидно, что у этого юноши органическое расстройство, которое, по-видимому, необратимо. Мышцы шеи уверено держат голову, но вот тонус мышц тела явно снижен: верхнюю часть тела приходится «держать» руками. Юноша положил правое предплечье на левое, но кисть руки без поддержки предплечья повисла под действием силы тяжести. Угол запястья кажется слишком острым для нормальной руки в состоянии покоя. Возможно, кисть в состоянии атонии, а это признак тяжелого неврологического расстройства. Левая рука пациента также свисает, пальцы падают на костыль-подставку. Грудная клетка и живот как будто провисают, а бедра под весом таза как будто безвольно «отодвинуты» в стороны.
Лобное брюшко надчерепной мышцы (лат. venter frontalis m. epicranius), одной из мимических мышц головы, покрывающей почти весь свод черепа, отчетливо «морщит» лоб, а мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) тянет уголок губ вниз в печальной гримасе. Значит, мимические мышцы не поражены. Трапециевидная (m.trapezius) и широчайшая мышца спины (m. latissimi dorsi) поднимают верхнюю часть спины таким образом, что юноша в состоянии прямо держать голову. Спереди контурируется довольно мощная двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), а трехглавая (m. triceps brachii) даже морщит рукав. Тем не менее, мышечная масса предплечий явно снижена, а в ногах мышцы почти отсутствуют. Возможно, Мазаччо намеренно изобразил процесс атрофии мышц, понимая их важность. Даже поднял халат у бедняги, тем самым обнажая ноги без мышц, и мы видим фактически кости и кожу с неестественно согнутыми суставами в положении "W", а если быть еще более медицински точными: проксимальную и дистальную мышечную атрофию. Правая стопа не имеет подошвенной выпуклости, по всей видимости, пациент никогда не мог ходить, но еще этот «симптом» позволяет исключить целый ряд болезней.
Таким образом, юноша свободно пользуется мимическими мышцами, мышцами шеи и плечевого пояса, но мышцы предплечий, кистей рук, живота, бедер, голеней и стоп в состоянии атонии и атрофии.

Поскольку применять неврологические тесты к изображению невозможно, то по тому, какие мышцы пациент использует, чтобы поменять положение тела, можно предположить и уровень поражения нервной системы.
Судя по всему, пациент спокойно может дышать самостоятельно (значит, уровень поражения ниже диафрагмального нерва, который соответствует уровню С3-5) (кстати, выпячивание эпигастрия можно косвенно считать признаком диафрагмального дыхания). Он фиксирует шею и держит голову прямо (мышцы шеи, в том числе три лестничные, иннервируются C 1-8). Он держит голову, горбит плечи и поднимает лопатки (трапециевидная мышца иннервируется из XI пары черепно-мозговых нервов и C3-4). Интересно и то, как Мазаччо делает акцент на работе шеи: он создает клиновидную темно-синюю тень между плечами, а это значит, что мышцы не атрофированы. Пациент может опираться на локти, что позволяет ему широчайшая мышца спины (C6-8). Использование этой мышцы имеет решающее значение: она помогает ему дышать и позволяет держаться вертикально, в ином случае грудь и живот лежали бы на полу. Он использует свои локти как рычаги для всех маневров тела и сгибает предплечья (двуглавая мышца плеча, C5-6). Трехглавая мышца стабилизирует его локти (C6-8), но кажется, он не в состоянии вытянуть запястья или пользоваться кистями рук (радиальные нервы, C6-7). Таким образом, наш пациент имеет нервно-мышечное расстройство с поражением ниже C6-7.

Итак, доктор Карлос Эспинель, не являющийся неврологом, дальше определяет, является ли заболевание калеки с полотна Мазаччо следствием поражения верхнего(центрального) или нижнего мотонейрона или же мышечной болезнью. Он исключает любые мышечные заболевания, потому что они поражают преимущественно проксимальные мышцы и, следовательно, несовместимы с мускулистыми плечами молодого человека и с атрофией его голеней и стоп. Расстройство верхних моторных нейронов (такое, как повреждение головного мозга), обычно не проявляется мышечной атонией. Церебральный паралич, наоборот, обычно вызывает спастику и редко позволяет ногам сформировать положение "W".
Tabes dorsalis или спинная сухотка, форма позднего нейросифилиса (третичного сифилиса), характеризующаяся медленно прогрессирующей дегенерацией задней колонны, задних корешков и ганглия спинного мозга, дает не столь выраженную атрофию и видимые кожные язвенные дефекты.
Болезнь Потта (Potts disease) или туберкулез позвоночника выраженно деформирует позвоночник с формированием горба.

Расщепление позвоночника или незаращение дужки позвонка (лат. Spina bifida), порок развития позвоночника связанный с дефектом заращения нервной трубки, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга, мог бы быть объяснением поражения нижних, но не верхних конечностей, тогда как сирингомиелия, наоборот, могла бы объяснить руки, но не ноги.
Скорее всего, в данном случае речь идет о поражении нижних моторных нейронов, что объясняет вялость и атрофию мышц пациента. Без знания истории болезни диагностический поиск должен быть довольно осторожным. Вот несколько возможных причин: 1) поражение передних рогов-полиомиелит, 2) боковой амиотрофический склероз, когда в патологический процесс вовлечены двигательные нейроны и головного, и спинного мозга - это диффузный процесс, но пациент не смог бы дожить до изображенной степени атрофии, 3) синдром Гийена-Барре может влиять на верхние конечности, одновременно с влиянием на дыхание (не в данном случае), 4) болезнь Шарко-Мари-Тута, проявляющаяся дистальной мышечной атрофией и обязательно аркообразной деформацией стопы (чего в данной ситуации нет), 5) и хроническая периферическая невропатия (например, токсическая), которая могла вызвать атрофию его конечностей дистально, но не его бедер.
Итак, какой же диагноз? Наиболее вероятно, что юноша Мазаччо, если его расстройство начинается с C6-7, он выжил и даже каким-то образом приспособился к такой жизни, то скорее всего имел один единственный острый инцидент, причем очень давно, в раннем детстве.

Полиомиелит. Вот наиболее вероятный диагноз.

С исторической точки зрения, это изображение вдвойне удивительно: нейроанатомия, изучению которой положил начало Гален в самом начале первого тысячелетия, до Леонардо, а затем Везалия не меняла своих представлений. Более того, только в 19-го веке Броун-Секар, Дюшен и Шарко начали соотносить анатомию с физиологией нервной системы. Когда в 1426 году Мазаччо взялся за изображение больного, то он так точно изобразил человека не только с болезнью нервной системы, но и с возможностями адаптации, что опередил свое время почти на пол тысячелетия.

Есть основания предполагать, что полиомиелит был уже в Древнем Египте и Древней Греции: в храме богини плодородия Астарты в Мемфисе нашли стелу эпохи XVIII династии (1403—1365 гг. до н. э.) с изображением жреца с типичным для полиомиелита поражением нижней конечности. Были также обнаружены мумии с костными деформациями, характерными для полиомиелита. Гиппократ оставил описание симптомов болезни, при которой сохнут ноги, уменьшается объём мышц и наступает паралич конечностей.
Босх, Брейгель и другие художники Возрождения часто писали людей с признаками перенесенного полиомиелита, однако до эпидемии в 1880 году эта болезнь не была описана именно как болезнь. Получается, шедевр Мазаччо является еще одним подтверждением наличия этого грозного недуга раньше.

Мазаччо, умерший в расцвете сил, вдохновляет нас к состраданию, а этот диагностический поиск, надеюсь, заставит врачей, изучавших нервные болезни только в институте, освежить в своей голове красоту и сложность топической диагностики.

Список литературы:
1) Espinel CH. Masaccio's cripple: a neurological syndrome. Its art, medicine, and values. Lancet. 1995 Dec 23-30;346(8991-8992):1684-6.
2) Baldini U, Casazza O. Masaccio: St. Peter healing the sick with his shadow. In: The Brancacci Chapel. New York: Harry N Abrams, 1992; 170-81.
3) Kemp M. Linear perspective from Brunelleschi to Leonardo. In: The science of art. New Haven: Yale University Press, 1990: 9-30.
4) Pellegrino E. Educating the humanist physician. In: Humanism and the physician. Knoxville: The University of Tennessee Press, 1979: 155-70.
5) The syndrome caused by weak muscles. In: Merritts textbook of neurology, 9th ed Rowland LP, ed. Baltimore: Williams and Wilkins,1995: 47-51.
6) Paul JR. A history of poliomyelitis. New Haven: Yale University Press, 1971: 10-16.


Доктор Карлос Хьюго Эспинель
Tags: Италия, история болезни, история медицины, путешествие
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments