med_in_art (med_in_art) wrote,
med_in_art
med_in_art

Categories:

Пациент Святого Луки

В скромной боковой галерее римского палаццо Барберини висит необычная картина, которая интересна не только с художественной, но и с медицинской точки зрения. Один из персонажей работы итальянского художника весьма привлекателен для тех, кто любит разгадывать медицинские ребусы.

Картина попала в палаццо лишь в 2011 году, итальянское государство выкупило ее из частной коллекции. По оценкам экспертов, картина кисти Джованни Ланфранко, одного из мастеров итальянского барокко, была завершена около 1620 года. На картине изображен пожилой мужчина, держащий за запястье маленького ребенка, а молодая женщина (скорее всего, мать ребенка) стоит позади них, ее взор обращен к старцу, вероятно, целителю. Мать смотрит на пожилого мужчину с надеждой. Правой рукой она поддерживает ребенка, а левой указывает на бедное дитя – она пришла за помощью. Старец держит вялую руку ребенка, смотрит вверх, как бы прося Небеса помочь в исцелении.
Над головой старца виден тонкий ободок свечения, или нимб – иконографический символ божественности. Стандарты религиозной живописи позволяют идентифицировать старца как Святого Луку, апостола, почитаемого автора одного из четырех Евангелий. Лука был врачом (Кол. 4:14), возможно, судовым доктором. Мураториев канон сообщает, что Лука также был знатоком права, кроме того, в православной и католической традициях он считается первым живописцем, так как именно он создал первый портрет Девы Марии. У его коленей лежит книга, на корешке которой читается надпись: «Гиппократ».
Это изображение Луки, одновременно врача и художника, считается беспрецедентным в итальянском искусстве. Но еще более интересно изображение ребенка, которого Лука должен излечить. Этот малыш – эмоциональный центр картины.
Ребенок выглядит больным не только из‑за того, что его рука безвольно висит в руке Святого Луки, а мать придерживает его спину, будто боясь, что он вот‑вот упадет. Судя по пропорциям, малышу около 3 лет или чуть больше. Цвет его кожи сильно отличается от материнской: серый, с землистым оттенком. Для создания этого «нездорового» цвета художник использовал голубоватые цвета. Склеры ребенка – пепельно‑серого цвета. Кажется, что мальчик не может стоять самостоятельно, даже его голова склоняется к руке матери – возможно, он слишком слаб, чтобы держать собственную голову. В отличие от пристальных взглядов мужчины и женщины, взгляд ребенка не фиксирован, а устремлен неизвестно куда. Живот у малыша сильно увеличен в размерах, а его глаза и лицо отечны. У ребенка асцит.

Слово «асцит», обозначающее патологическое скопление жидкости в брюшной полости, имеет греческое происхождение (askites/askhos) и означает «мешок», «пузырь» или «тара для хранения». Асцит может возникнуть в любом возрасте и даже внутриутробно.

Картина называется «Святой Лука, исцеляющий отечного ребенка» (S. Luca guarisce il bambino idropico). Слово «idropico» в итальянском языке явно указывает на «водянку» («idropico» имеет общее происхождение с греческим «hydrops»). Раньше этот термин использовался для описания любого избыточного накопления жидкости, в том числе отеков, затем ему на смену для обозначения жидкости в животе пришел термин «брюшная водянка», или асцит.
Уникальный образ в истории искусства

Что же еще мы видим на картине помимо асцита? Цианоз кончика носа и губ, а Лука, кажется, прощупывает его пульс. Что за болезнь изображает Ланфранко?
Эрих Шлейер, известный эксперт по Ланфранко, считает, что эта картина представляет собой уникальный образ в истории искусства: исследователь не обнаружил более ранних христианских картин с изображением Святого Луки, который лечит кого‑либо от водянки, хотя есть средневековые иллюстрации с изображением самого Иисуса, исцеляющего от нее взрослого (эта история описана в Евангелии от Луки 14: 1–6). При этом образ прокаженного был настолько «отточен» художниками того времени, что все подобные изображения, где Христос исцеляет больного с красной сыпью, имели общие черты. Эрих Шлейер отобрал множество картин эпохи Возрождения, на которых изображены больные дети, но асцита ни на одной из них не обнаружил. Из чего можно сделать вывод, что Ланфранко написал ребенка либо с натуры, либо по памяти. Но в любом случае – это не предмет фантазий художника. И, как оказалось при дальнейшем расследовании, Ланфранко писал своих героев только с реальных моделей. Значит, это портрет реального больного ребенка, жившего в ХVII веке.

Синдром голубого ребенка

Чем болел этот ребенок? Асцит – не специфический симптом. Он может быть проявлением множества болезней. Так, сосредоточившись на асците ребенка, можно предположить, что его живот «набух» из‑за низкого уровня альбумина; например, от недоедания (квашиоркор), или заболевания почек (нефрологи могут даже предположить морфологический субстрат болезни – «минимальные изменения», являющиеся самой частой причиной нефротического синдрома у детей), или заболевания печени (цирроз). Заболевания почек и печени, конечно, могут привести к бледности кожных покровов, а цирроз – к портальной гипертензии и асциту. Но склеры? В отличие от желтушных склер пациента с циррозом глаза этого ребенка серовато‑голубые. Точно так же, как и его губы – тусклые, серо‑сине‑пурпурные.
Еще сто лет назад такое состояние называли «синюха». В англоязычной литературе до сих пор можно встретить термин «синдром голубого ребенка» (blue baby syndrome). Он свойственен ряду заболеваний, при которых нарушена транспортировка кислорода кровью, что приводит к посинению кожи у детей. Исторически термин «синдром голубого ребенка» относился к младенцам с одним из двух состояний: либо это цианотические пороки сердца (разновидность врожденных пороков сердца, приводящая к низкому уровню кислорода в крови из‑за уменьшения притока крови к легким или из‑за смешивания крови, обогащенной кислородом, с бескислородной кровью), либо метгемоглобинемия (состояние, при котором часть гемоглобина находится в форме метгемоглобина, в котором железо трехвалентно). Метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода от легких к тканям, поэтому насыщение кислородом всех органов резко снижается.
Оба эти состояния вызывают цианоз, или посинение кожи и слизистых оболочек. Обычно насыщенная кислородом кровь имеет красный цвет, а кровь без кислорода приобретает синие оттенки. У младенцев с низким уровнем кислорода кровь может быть даже фиолетовой.

Голубые губы и глаза малыша, серая кожа, слабость, отечный синдром и асцит указывают на вероятный диагноз врожденного порока сердца.
Именно такой вердикт вынес доктор Томас Хайне (Thomas F. Heyne) в своих рассуждениях о болезни: «Вид ребенка сильно напоминает многих детей с не оперированными врожденными пороками сердца в развивающихся странах, в которых я побывал».

В ногу со временем
Может ли эта картина изображать врожденный порок сердца? Более тяжелые цианотические пороки сердца без операции довольно быстро приводят к летальному исходу еще в младенчестве. Основным исключением является тетрада Фалло, но у детей с таким заболеванием редко наблюдается асцит.
Возраст ребенка является важным ключом к постановке диагноза. Тоддлеры (дети от 1 года до 3–4 лет. – Ред.) с самым распространенным пороком сердца, дефектом межжелудочковой перегородки, обычно сначала кажутся здоровыми. Однако, если дефект достаточно велик, непрерывная перегрузка кровью, проходящей слева направо, рано или поздно может привести к срыву компенсаторных возможностей. В течение нескольких лет хроническое шунтирование крови слева направо приводит к развитию синдрома Эйзенменгера, который и является причиной синюхи.
Единственная особенность малыша, изображенного на картине, которая входит в некоторое противоречие с предполагаемым диагнозом, – это его упитанный вид. Как правило, младенцы с цианотическими пороками сердца отстают в физическом развитии. Однако здесь следует учесть художественные предпочтения эпохи барокко – а они подразумевали изображение детей толстыми и крепкими.
Еще одна интересная деталь заключается в том, что Святой Лука, кажется, оценивает пульс на лучевой артерии ребенка. Понимал ли Ланфранко физиологическую связь между сердечной недостаточностью и слабым пульсом? Возможно, нет.

Насколько нам известно, Ланфранко крайне редко посещал вскрытия, в отличие от Леонардо да Винчи или Микеланджело, и, по всей видимости, не обладал значительной медицинской или анатомической библиотекой (это подтверждает Эрих Шлейер). Скорее всего, Ланфранко следовал художественному обычаю изображать врачей, измеряющих пульс, т. к. именно описание характеристик пульса было важным компонентом врачебного осмотра на протяжении тысячелетий. В то же время следует помнить, что медицина в Италии XVII века стремительно развивалась, активно, уроки анатомии иногда проводились публично. За век до рождения Ланфранко, в 1513 году, да Винчи проиллюстрировал дефект межпредсердной перегородки, а в 1614 году Санториус Падуанский описал, как врач может использовать маятник для точного измерения пульса пациента. Реальдо Коломбо (1516–1559) первым описал малый круг кровообращения, а Фабрициус (1537–1619) – клапаны в венах. Важно отметить, что Уильям Гарвей тоже жил в Италии и изучал работы этих анатомов до того, как опубликовал свой революционный труд «О движении сердца и крови» (1628). Вероятно, Ланфранко, как образованный человек, живший в Парме, Риме и Неаполе, знал о некоторых из этих достижений. Но, что несомненно, изображение ребенка с сердечной недостаточностью сделано как раз в то время и в том месте, где происходили самые значимые открытия в области анатомии и физиологии сердечно‑сосудистой системы.

Искусство наблюдения

Если предполагаемый диагноз верен, и у ребенка с картины Ланфранко действительно врожденный порок сердца, то, по убеждению Томаса Хайне, это самое раннее изображение пациента с такой патологией. И выполнено оно задолго до того, как врачи XIX века Далримпл, Роджер и Эйзенменгер впервые описали эту болезнь.
Интересно, почему Ланфранко решил изобразить эту необычную сцену. Некоторые искусствоведы утверждают, что эта картина – ex voto (обетный дар), она была заказана родителями в честь исцеления их ребенка и дарована церкви. Безусловно, такое исцеление в эпоху скудных возможностей медицины было чудом, ведь даже волшебные свойства дигиталиса были описаны Уизерингом лишь в 1785 году. Есть и другое объяснение. Ланфранко, любящий отец, изобразивший с особой любовью всех своих пятерых детей, был тронут встречей с незнакомым больным ребенком. Если это так, картина говорит о явно растущем интересе к медицине в Италии эпохи Возрождения. Таким образом, картина Ланфранко имеет важное значение для истории медицины: художник с точностью изобразил патологию, которую врачи смогли объяснить только столетия спустя.
В своей статье Томас Хайне делает интересное заключение: возможно, если бы врачи активнее изучали картины, подобные этой, они могли бы совершенствовать свои способности к наблюдению. Ведь как однажды заметил сэр Уильям Ослер: «Нет более трудного искусства, чем искусство наблюдения»

Список литературы:
1.Heyne TF. Lanfranco’s Dropsical Child: The First Depiction of Congenital Heart Disease? P. 2016;138(2):e20154594. doi:10.1542/peds.2015-4594
2.King C. National Gallery 3902 and the theme of Luke the evangelist as artist and physician. Z Kunstgesch. 1985;48(2):249–255
3.Gospel of St Luke. Christ healing a man with dropsy; pulling the ox out of the pit on Sabbath. MMW, 10 B 23. Medieval Illuminated Manuscripts website. The Hague, The Netherlands: Koninklijke Bibliotheek. Available at: http://manuscripts.kb.nl/search/simple/dropsy.
4.Heyne TF. Pediatric disease in artwork. Poster presented at: Pediatric Academic Societies; April 25, 2014; Vancouver
5.Heyne TF. Congenital disease in artwork. Poster presented at: Pediatric Academic Societies; April 27, 2015; San Diego, CA
6.Heyne TF. Medical Illness in Works of Art: Old Favorites and New Discoveries. Paper presented at: Massachusetts General Hospital Department of Medicine Grand Rounds; July 23, 2015; Boston, MA.
7.Salter V, Ramachandran M. Medical conditions in works of art. Br J Hosp Med (Lond). 2008;69(2):91–94pmid:18386738
8. Marcus A. Doctors enlist paintings to hone their skills. Wall Street Journal. December 31, 2014. Available at: www.wsj.com/articles/doctors-enlist-paintings-to-hone-skills-1420052107. Accessed January 27, 2015
9.Rashkind WJ. Historic Aspects of Congenital Heart Disease. Birth Defects Original Article Series. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1972;8:2–8
10.Lanfranco G. Ritratto della famiglia di Lanfranco. In: Schleier E, ed. Giovanni Lanfranco: Un pittore barocco tra Parma, Roma e Napoli. Milan, Italy: Electa; 2001:250
11. Naghshineh S, Hafler JP, Miller AR, et al. Formal art observation training improves medical students’ visual diagnostic skills. J Gen Intern Med. 2008;23(7):991–997pmid:18612730
12. Osler W. On the educational value of the medical society. Boston Med Surg J. 1903;148:275–279
Tags: Италия, история болезни, история медицины, путешествие
Subscribe

  • Эхо войны

    Сегодня в РФ празднуют 23 февраля, день защитника отечества. А я, человек, интересующийся искусством во всех его проявлениях, хочу показать апофеоз…

  • Чем болела самая красивая женщина Возрождения

    Симонетта Веспуччи, урождённая Каттанео, самая красивая женщина эпохи Возрождения, прожила короткую, но яркую жизнь. Она родилась в 1453 году около…

  • Младенец Иисус и симптом Бабинского

    Джентиле да Фабриано В 1896 году французский врач-невролог польского происхождения Жозеф Франсуа Бабинский впервые описал рефлекс (получивший его…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments